Naam & voornaam *

Email *

Straat + huisnummer/bus *

Postcode *

Gemeente *

Land *

Nationaliteit *

Telefoonnummer *

Website

Geboortedatum *

Naam van uw Schipperke(s)

* Ondergetekende wenst lid te worden van de Koninklijke Schipperkesclub van België en verklaart zich akkoord met de Statuten en de Reglementen van de vereniging